موضوع بیماری و سرایت آن از دیرباز فکر آدمی را به خود مشغول کرده است. در طول تاریخ، مرگ و میر میلیون‌ها انسان در اثر ابتلاء به بیماریهای مختلف، فجایع زیادی به بار آورده است. از نخستین روزهای خلقت بشر تاکنون مسأله بهزیستن و مقاومت در برابر خطرات موجود، همواره مورد توجه بوده است. اگر به تاریخ مراجعه کنیم، می بینیم که دانشمندان ملل گوناگون در دوره های مختلف در پی یافتن علل، راههای انتقال و پیشگیری از بیماریها و عفونت ها بوده اند. ليستر، روبرت كخ، پاستور از جمله پیشگامان در این زمینه می باشند. در علم دندانپزشکی که دامنه وسیع و نامحدودی دارد، مسأله کنترل و پیشگیری از عفونتها جزئی لاینفک از این رشته می باشد و به جرأت می توان گفت که مهمترین و اساسی ترین مبحث در دندانپزشکی اسپسی و کنترل عفونت می باشد. چرا که هدف اصلی در درمان اینست که بیماری یا عفونت موجود را از بین ببریم نه اینکه با دست خود، مشکلی به مشکلات موجود اضافه نماییم.
در وهله اول باید شرایط حاضر را کنترل کنیم تا عفونت موجود بیشتر نشود سپس اقدام به درمان بیماران نماییم. در این پایان نامه روش های کنترل عفونت و عفونت زدایی مورد بحث قرار گرفته است. در چند سال اخیر افزایش موارد بروز هپاتیت B و بیماری نسبتا جدید AIDS، نگرانی های زیادی در میان مردم و دندانپزشکان ایجاد کرده است.
واکسیناسیون و ایمن سازی در برابر خیلی از بیماری ها از جمله هپاتیت B از مؤثرترین راههای پیشگیری می باشند. البته تا به امروز، هنوز واکسن مؤثری بر ضد بیماری کشنده AIDS پیدا نشده | است و شاید هم تا چندین سال دیگر، محققان موفق به کشف یا تهیه چنین واکسنی نشوند. بنابراین لازم است تا در برابر AIDS و بیماریهای لاعلاجی نظیر آن که واکسنی برای آنها وجود ندارد، به سلاحهای دیگری مجهز شویم. در این صورت و با رعایت تمامی استانداردهای ایمنی، موفق خواهیم شد که در اولین گام مانع از تماس با عامل اتیولوژیک بیماریهای عفونی شویم و در نتیجه بهترین راه در کنترل عفونت، پیشگیری از سرایت عوامل عفونت زا می باشد. بدین منظور، تکنیک های پیشگیری عملی توصیه می شوند اکنون، استفاده از دستکش، ماسک و عینک و لباس مخصوص، امری مسلم است و هیچ کس منکر این حقیقت نیست که بدون کاربرد این وسایل امکان پیشگیری از سرایت عفونتها وجود ندارد. البته، بایستی الگوی درست و مناسبی برای استفاده از آنها، به کار رود. به منظور تأمین اهداف آسپسی، باید تغییراتی در نحوه کار و عادات دندانپزشکان و همچنین طراحی مطب ها و تجهیزات مربوطه، صورت گیرد.
در مراحل حاد برخی از بیماریها نظير هپاتیت B و سل به دلیل خطرات سیستمیک مجاز به درمان های دندانپزشکی نیستیم ولی در سایر موارد با رعایت قوانین موجود که در بخش های بعدی مورد بحث قرار گرفته اند، می توان به درمان بیماران اقدام نمود. عدم پذیرش بیمارانی با عفونتهای شناخته شده و بخصوص ناقلین HIV و HBV ، یکی از خطراتی است که حرفه دندانپزشکی را تهدید می کند. در این موارد بهتر است دندانپزشکانی که توانایی درمان اینگونه بیماران را در خود نمی بینند، آنان را به مراکز یا مطب هایی که مجهز به استانداردهای بالای کنترل عفونت هستند، ارجاع نمایند. البته به علت برخورد منفی شاید بسیاری از دندانپزشکان با آنها، همیشه این احتمال وجود دارد که این بیماران در زمان مراجعه به دندانپزشک در مورد وضعیت ناقل بودن خود (مثلا +HIV یا HBV ) اطلاع ندهند. بنابراین، خودداری از پذیرش چنین افرادی، سبب پخش و انتشار عفونت های مختلف و خطرناک در جامعه می شود.
بدین ترتیب بهترین کار اینست که دندانپزشکان تمامی بیماران خود را ناقل فرض نمایند مگر اینکه خلاف آن ثابت شود و با برخورداری از این ایده همه احتياطات لازم را در مطب به کار گیرند و در کمال آرامش به درمان بیماران خود بپردازند. از طرفی دیگر، آلودگی با ابتلای دندانپزشک و پرسنل مطب به بعضی از بیماریهای عفونی، خطر انتقال عوامل بیماری زا را به بیماران پیش می آورد. سرایت عفونت هم به طور مستقیم از طریق تماس دست یا احيانا هوای محیط کار) و هم به طور غیر مستقیم از طریق وسایل و ابزار دندانپزشکی صورت میگیرد.
شیوه های نوین کنترل عفونت در دندانپزشکی تقریبا به طور کامل، سرایت عفونتها و بیماریهای مختلف را منتفی می سازد. لازم به یادآوری است که در موارد حاد بیماری نماید درمان های انتخابی را انجام داد به عنوان مثال در دوره حاد بیماری سل که هنوز بیمار دارویی مصرف نکرده و بیماری تحت کنترل در نیامده است همین طور در مرحله حاد آنفلوانزا که به شدت مسری می باشد یا در موارد تبخال که هنوز ضایعات آن کاملا بهبود پیدا نکرده است. جالب است بدانیم که در هر سرفه، ۳۰۰۰ قطره آلوده کننده (Droplet Nuclei) آزاد می شود و همین طور در مدت ۵ دقیقه صحبت کردن معادل هر بار سرفه، همین تعداد ذرات در هوا پخش می شود البته به عنوان یک راه حل در این موارد و حتی همیشه در مورد همه بیماران بهتر است که در هر ساعت، ۶ بار تهویه مناسب و کافی در اتاق صورت گیرد. لازم است این نکته را هم اضافه نمایم که با سیل سل قادر است در محیط مناسب (بدون نور و حرارت کافی و به صورت ترکیبی با گرد و غبار تا ۶ ماه زنده بماند.
با رعایت تمامی اصول و احتياطات و مهمتر از آن ارزیابی اولیه از وضع سلامت بیمار و تهیه یک تاریخچه و سابقه دقیق و کامل پزشکی خطری برای سلامت دندانپزشک و بیمار باقی نمی ماند.
استریلیزاسیون وسایل و کنترل درستی عمل آن
یک اصل اساسی در کنترل عفونت این است که، تا هنگامی که می توانید چیزی را استریل کنید، از ضدعفونی نمودن استفاده نمائید. در واقع استریلیزاسیون مهم ترین جزء برنامه کنترل عفونت است که به معنای از بین بردن با زدودن تمامی اشکال زنده به ویژه میکروارگانیسم ها می باشد. معیار اصلی در استریلیزاسیون، از بین بردن اسپورهای باکتریال و قارچی است، زیرا اینها مقاومترین اشکال میکربی در برابر حرارت هستند. در مقابل، ضد عفونی موجب مهار یا از بین بردن پاتوژنها می شود، اسپورها در طی مراحل ضد عفونی از بین نمی روند. ترم دزانفكتانت به آن دسته از مواد شیمیایی که برای گندزدایی سطوح به کار می روند، اطلاق می شود. در این بخش، مراحل و تجهیزات استریلیزاسیون مورد بررسی قرار می گیرد که شامل روش های فیزیکی مانند بخار تحت فشار، حرارت خشک، و استریلیزاسیون با بخار شیمیایی اشباع نشده می باشند.
متدهای فیزیکی
مدت زیادی است که حرارت به عنوان مؤثر ترین متد در استریلیزاسیون وسایل شناخته شده است. Centers for Disease Control و American dental Association مكررا این مسأله را تأکید نموده اند. از این رو، در مورد تمامی وسایل و اقلامی که به درجه حرارت های بالا مقاوم باشند، استریلیزاسیون با گرما مورد نیاز است.
استریلیزاسیون با بخار
استریلیزاسیون مؤثر با اعمال حرارت مرطوب در دماهای بالا به شکل بخار اشباع نشده تحت فشار، انجام می گیرد. این مند، قدیمی ترین روش فیزیکی قابل قبول برای استریلیزاسیون وسایل می باشد. برای این منظور، از اتوکلاو استفاده می شود که دمای ۱۲۱ درجه سانتیگراد (۲۵ درجة فارنهایت) به مدت ۱۵ تا ۲۰ دقیقه مورد نیاز است. این شرایط، فشاری معادل ۱۵ پوند بر اینچ مربع ایجاد می کند، تماس مستقیم با بخار اشباع شده در دمای ۱۲۰ درجه سانتیگراد به مدت ۱۰ دقيقه معمولا تمام اشکال میکربی زنده را از بین می برد. البته باید یک مدت زمان اضافی به عنوان فاکتور ایمنی در نظر گرفت تا شما به مرکز بسته های ضخیم حاوی وسایل برسد.
طول زمان استریلیزاسیون با توجه به میزان وسایل، وجود تفانه دور آنها، و ماهیت مواد استریل شوند، فرق می کند. معمولا بخار از میان اکثر پارچه ها و کیسه های تجارتی موجود عبور کرده و تمامی اشکال میکربی را از بین می برد. در مواقعی که پارچه های کلفت در اطراف و ساپل باشند، حداکثر ۳۰ دقیقه زمان به منظور استریلیزاسیون کفایت می کند. با پیشرفت در تکنولوژي استر بلیزاتورها، می توان از دماها و فشارهای بالاتر در مدت کوتاه تر استفاده کرد.
کاربرد اتوکلاو تنها هنگامی مؤثر می باشد که شرایط مناسب در محفظه تحت فشار موجود باشند. مشکلاتی که در استریلیزاسیون با بخار مطرح هستند، شامل: استفاده نادرست از پارچه ها به منظور استریلیزاسیون، چیدن نامناسب وسایل در محفظه، وجود هوا درون محفظه، بد کار کردن استریلیزاتور، و وجود آب اضافی در بخار می باشند. خوردگی با زنگ زدگی و سایر فلزی از مشکلات بزرگ اتوکلاو می باشد. حتی در بهترین اتوکلاو ها، اکسیژن کافی جهت ایجاد خوردگی روی کربن استیل موجود میباشد. بدین منظور از یک محلول محافظ استفاده می کنند که در اتوکلاو بخار شده و باعمل هیدرولیز، از اکسیداسیون فلز جلوگیری می کند. این ماده معمولا حاوی ۱٪ نیتریت سدیم می باشد.
جدول 1- ویژگی های استریلیزاسیون با اتوکلاو
مواد قابل استریل با این روش عبارتند از:
لفافه های کاغذی، پلاستیک یا جراحی
مواد غير قابل قبول ظرف های بسته فلزی با شیشه ای می باشند.
مزایا :
1. زمان سیکل کوتاه
2. نقود خوب
3. تعداد زیادی از وسایل بدون خراب شدن با این روش قابل استریل هستند.
معایب :
1. خوردگی وسایل کربن استیل فاقد محافظ
2. کند شدن لبه های برنده بدون محافظ
3. ممکن است در پایان سیکل بسته ها مرطوب باقی بمانند.
4. امکان خراب شدن وسایل حساس به حرارت وجود دارد.
حرارت خشک
از بین بردن تمامی اشکال زنده میکروبی در غیاب رطوبت، نیاز به شرایطی متفاوت از آنچه که قبلا بحث شد، دارد. پروتئین ها به محض خشک شدن، مقاومتشان نسبت به تغییر ماهیت افزایش می یابد. بدین ترتیب، در یک دمای معین گرمای خشک خیلی کم اثر تر از حرارت مرطوب می باشد. استریلیزاسیون وسایل با گرمای خشک، کم هزینه ترین فرم استریلیزاسیون با حرارت می باشد. در یک سیکل کامل، دمای فور به نقطه مناسبی رسیده و در مدت زمان مطلوب در آن نقطه می ماند.
در دندانپزشکی، برای تخریب عملی میکرو ارگانیسم ها با حرارت خشک، از یک دستگاه فور که مورد تأیيد ( FDA (Food and Drug Administration باشد، استفاده می شود. در این متد، چون که هوای خشک به اندازه حرارت مرطوب در یک دمای یکسان، رسانای گرما نمی باشد، بنابراین به دمای خیلی بالاتری نیاز داریم. توصیه شده است که نور را در دمای ۱۶۰ درجه سانتیگراد به مدت ۲ ساعت قرار دهیم. همچنین دمای ۱۷۰ درجه سانتیگراد به مدت ۱ ساعت هم مؤثر می باشد، این متد برای وسایل فلزی که در حضور بخار آب زنگ می زنند یا تیزی آنها از بین می رود، مناسب می باشد. بسیاری از دندانپزشکان، استریلیزاتورهای با حرارت خشک را در مطب ترجیح می دهند، به علت اینکه لبه های وسایل تیز جراحی، در این شرایط محافظت می شود.
با وجود این، در حضور دماهای بالا خیلی از مواد لاستیکی و پلاستیکی خراب می شوند، لحیم تری های قالبگیری ذوب شده، و رنگ بعضی از ترکیبات تغییر می کند. همانند طراحی اتوکلاوهای جدید، در تکنولوژی استریلیزاسیون با حرارت خشک نیز پیشرفت هایی صورت گرفته است. امروزه فور های مخصوصی در دسترس هستند که با رسیدن به دماهای بالاتر، زمان کمتری برای استریلیزاسیون نیاز دارند.
یکی از مشکلات معمول در استفاده از نورها، تنظیم نامناسب زمان استریلیزاسیون می باشد. از آنجا که نفوذ گرمای خشک به مرکز بسته های وسایل آهسته می باشد، باید پیش از آغاز سیکل، حرارت اوليه محفظه به حد مطلوب برسد. یکی از اشتباهات این است که در طی سیکل استریلیزاسیون، فور را باز کرده و یک وسیله از داخل آن برداشته شود. با این کار، سیکل قطع شده، و بنابراین باید زمان تعیین شده را تجدید کرد. علاوه بر این در طی بسته بندی وسایل باید به گونه ای باشد که بخار بتواند از میان آنها نفوذ نماید.
جدول ۲- ویژگی های استریلیزاسیون با حرارت خشک
بسته های وسایل نباید عایق حرارت باشند و نباید در معرض حرارت خراب شوند.
مواد قابل قبول عبارتند از:
کیسه های کاغذی، لفافه پارچه ای، فویل آلومینیوم، سینی های آلومینیومی، و وسایل غیر قابل قبول کیسه های پلاستیکی می باشند.
مزایا :
1. برای استریلیزاسیون وسایل و آینه های فلزی مؤثر و ایمن می باشد.
2. لبه های برنده کند نمی شوند.
3. اثر خوردگی ندارد.
معایب :
1. برای حصول استریلیزاسیون نیاز به سیکل طولانی می باشد.
2. نفوذ ضعيف
3. امکان تغییر رنگ و سوختن مواد وجود دارد.
4. وسایل حساس به حرارت خراب می شوند.
استریلیزاسیون باید فضای بین بسته های وسایل را حفظ کرد. در غیر این صورت جریان هوا به خوبی صورت نمی گیرد، و توزیع ناکافی هوای داغ باعث می شود که بعضی از بسته ها استریل نشود. در صورت کاربرد پارچه های ضخیم و بیش از اندازه معمول، زمان مورد نیاز افزایش می یابد.
بخار شیمیایی اشباع نشده
این سیستم، شامل همکاری گرما، آب، مواد شیمیایی و مخلوطی از الكل ها، فرمالدئید، کنون، استون، و آب می باشد. میزان دما و فشار مورد نیاز برای این استریلیزاتورها بیش از مقدار لازم برای اتوکلاو می باشد. مبنای کار شباهت هایی با اتوکلاو دارد، ولی چند تفاوت عمده دارند.
در این استریلیزاتور، باید محلول شیمیایی که مخلوط شده و به مخزن اضافه می شود، از سازنده خریده شود. پس از اینکه دستگاه به حرارت اولیه رسید، وسایل تمیز و خشک که در لفافه پیچیده شده اند، در محفظه قرار می گیرند. لفافه ها باید شل باشند تا بخارات شیمیایی در طی سیکل، روی سطح وسایل متراکم شوند. بسته های ضخیم که به طور سفت پیچیده شده اند، به مدت زمان بیشتری نیاز دارند زیرا بخارات اشباع نشده نمی توانند به خوبی بخار تحت فشار نفوذ نمایند. قبل از استریلیزاسیون باید وسایل فلزی را خشک نمود، در غیر این صورت مواد شیمیایی روی سطوح مرطوب مانده و باعث خوردگی می شوند.
مزایای اصلی این متد سیکل کوتاه مشابه اتوکلاو، عدم زنگ زدگی وسایل و فرزها، خشک بودن وسایل در پایان سیکل، و دارا بودن تایمر خودکار قابل تنظیم می باشند. حضور ۸ تا ۹ درصد بخار آب در محلول شیمیایی که کمتر از مقدار لازم (۱۵%) برای زنگ زدن و کند شدن وسایل می باشد، از تخریب وسایلی نظیر فایل های اندودنتیک، پلایرهای ارتودنسی، سیم ها و بندها، فرزها و وسایل کربن استیل جلوگیری می کند.
بدین ترتیب با استفاده از این متد، دامنه وسیعی از وسایل استریل می شوند. با وجود این، مشکل دندانپزشکان در استفاده از این دستگاه، نیاز به برقراری تهویه کانی می باشد. چنانچه در محفظه در پایان سیکل باز شود، بخارهای شیمیایی خصوصا فرمالدئید آزاد شده و بوی ناخوشایندی در محل کار ایجاد می کنند. اگرچه مطالعات زیادی پیرامون سميت بخارات نشان داده اند که شانس کمی برای تحریک چشم ناشی از آنها وجود دارد، ولی بعضی اوقات ناراحتی هایی در اثر تهوبه و جریان نا کافی هوا در پرسنل دندانپزشکی گزارش شده اند. برای رفع این مشکل، مدل های جدید تر دارای فیلتر مخصوصی هستند که بخار بجا مانده در پایان سیکل را کاهش می دهد.
اکسید اتیلن
در واقع، اکسید اتیلن استریل کننده شیمیایی است. از سوی ADA و CDC ، کاربرد این گاز به عنوان یک متد قابل قبول، تائید شده است، خصوصا به منظور استریلیزاسیون وسایلی که در مجاورت گرما و یا رطوبت آسیب پذیرند. این ماده، اسپورها و ویروس ها را از بین برده، و بدون بجا ماندن اثری تبخیر می شود. وسایلی نظیر لوله ساکش، هندپیس ها، نگهدارنده های فیلم، و دستگاه‌های پروتز را می توان با این ماده استریل کرد بدون آن که اثر زیان آور داشته باشد. اکسید اتیلن خالص سمی بوده و ایجاد حساسیت می کند و دارای اثر آهسته بوده، و با هوا ترکیبات انفجاری تشکیل می دهد. بنابراین فرآورده های تجارتی آن، حاوی دی اکسید کربن یا یک گاز بی اثر می باشند که ترکیب پایدارتر و فعال تری دارند. اکسید اتیلن، یک عامل آلکیل کننده اسیدهای نوکلئیک و پروتئین های سلولی بوده و به طور برگشت ناپذیر عمل می کند.
کنترل عفونت در دندانپزشکی به وسیله استریلیزاسیون ، استریل کردن و کنترل عفونت در مطب دندانپزشکی ، استریلیزاسیون با بخار ، استریلیزاسیون حرارت خشک